FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Data Umum
1. Geografis
Peta RW …….. Kelurahan ……….. dengan batas-batas sebagai berikut
Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :
2. Demogarfi
a. Jumlah Penduduk
RT I : KK
RT II : KK
RT III : KK
RT IV : KK
b. Fasilitas Kesehatan
Posyandu :
Poliklinik :
Puskesmas :
RS :
c. Karateristik Penduduk
Penduduk menetap :
Penduduk tidak menetap :
B. Data Khusus
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Nomor Telepon :
I. Data Anggota Keluarga
| No | Nama | Status | L/P | Umur | Agama | Pendidikan | Pekerjaan | ket |
| |
II. Data Kesehatan Lingkungan
1. Perumahan
Rumah Sendiri □ Menumpang □
Kontrak □
2. Type Rumah
Permanen □ Semi Permanen □Tidak Permanen □
3. Sumber Air Bersih
Sumur □
PAM □ PAM dan Sumur □4. Pengelolaan Air Minum
Dimasak □ Mentah □ Air Mineral/Aqua □5. Tempat Pembuangan Air Besar
Leher Angsa □ Kakus Duduk □ Cubluk □ Sungai □6. Kebiasaan Membuang Sampah
Dibakar □ Diambil Petugas □ Dibuang kesungai □ Lain-lain □7. Keadaan Lantai Ruamah
Tegel/Keramik □ Plester □ Tanah □
8. Tempat Penampungan Air Bersih
Tertutup □ Terbuka □ Kran III. Data Kesehatan Keluarga
9. Proporsi Kejadian penyakit 3 bulan terakhir didalam keluarga
Batuk □ Pilek □ Panas □Lain-lain (sebutkan ) : …………………………………………………
10. Imunisasi Balita
BCG □ DPT □ Polio □Hepatitis □
Campak □ Tidak di imunisasi □11. Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan
Kebiasaan berobat :
Ke Rumah Sakit □ Ke Puskesmas □ Ke Balai Pengobatan □12. Anggota Keluarga yang mengikuti KB.
Kontrasepsi yang dipergunakan :
Pil □
Kondom □ IUD/Spiral □ Susuk □Kalender □
Berkala □
MOW/MOP □ Tidak ikut KB □13. Adakah anggota keluarga yang hamil
Ya Tidak
Usia Kehamilan : …………..
Kehamilan keberapa : ………….
Periksa kehamilan Ya Tidak 14. Adakah ≥ 2 Balita dalam satu keluarga
Ya Tidak 15. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan TBC
Ya Tidak 16. Adakah angota keluarga yang mengalami program pengobatan jiwa
Ya Tidak 17. Adakah anggota keluarga yang lanjut usia
Ya Tidak 18. Masalah kesehatan yang diderita saat ini (dalam keluarga) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lampiran : 4
ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
| NO | DATA PENUNJANG | ETIOLOGI | MASALAH |
FORMAT : IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Komunitas :
Kelurahan .............
| No | Diagnosa Keperawatan | Hari/tgl | Kegiatan (Implementasi) |
| 1 | |
FORMAT : EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
| TANGGAL | Diagnosa Keperawatan | EVALUASI |
| S : O: A: P: |
Lampiran : 8
Lampiran-lampiran Pada Laporan Hasil Kegiatan Asuhan Keperawatan Komunitas
a. Hasil pertemuan awal / lokakarya mini
b. Instrumen pendataan
c. Format tabulasi data
d. Visualisasi data untuk musyawarah masyarakat (MM-RW/RT)
e. Hasil kegiatan para musyawarah
a. Daftar hadir
b. Keputusan hasil pra-musyawarah
f. Hasil kegiatan musyawarah
a. Daftar hadar
b. Keputusan hasil musyawarah
g. Tindakan keperawatan
a. SAP
b. Daftar hadar
c. Bahan / materi penyuluhan
d. Leaflet
e. Dokumentasi / Foto-foto kegiatan
h. Evaluasi dari tindakan keperawatan
